Kostenerstattungsverfahren

In meiner Praxis behandele ich gesetzlich wie auch privat versicherte Patienten auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Ich fühle mich dem Patienten, unabhängig von seiner Versicherung, gegenüber verpflichtet.

In Deutschland warten gesetzlich versicherte Patienten oft sechs Monate oder wesentlich länger auf einen Psychotherapieplatz bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten. Da dies psychisch erkrankten Patienten selbstverständlich nicht zumutbar ist, sind die gesetzlichen Krankenkassen laut Gesetz SGB V, § 13 Abs. 3, verpflichtet, bei „Systemversagen” (z.B. bei unangemessen langen Wartezeiten) die anfallenden Honorarkosten einer selbstbeschafften, unaufschiebbaren und notwendigen Psychotherapie in einer Privatpraxis zu erstatten (das sogenannte „Kostenerstattungsverfahren“). Dies gilt im Übrigen für alle medizinischen Leistungen:

„Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet (§ 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch V).”

Einen guten Überblick zum Kostenerstattungsverfahren bietet die Broschüre der Deutschen Psychotherapeuten Vereinigung (DPtV).

Seit dem 01.04.2017 gilt die neue Psychotherapie-Richtlinie. Diese sieht vor, dass gesetzlich versicherte Patienten vor dem Beginn einer Akutbehandlung, einer Kurzzeit- oder Langzeittherapie die Sprechstunde eines kassenzugelassenen Psychotherapeuten besuchen müssen (für Patienten ist die Sprechstundenregelung ab dem 01.04.2018 verpflichtend!). Nach dem Besuch der Sprechstunde muss eine Akutbehandlung spätestens nach 14 Tagen beginnen! Der kassenzugelassene Psychotherapeut erfüllt eine „Lotsenfunktion“, indem er die Patienten entweder selbst behandelt, an einen kassenzugelassenen Kollegen vermittelt und wenn dies nicht möglich ist, an die Terminservicestelle der kassenärztlichen Vereinigung weiterleitet. Falls auch hier kein Therapieplatz vermittelt werden kann, soll die ambulante Behandlung in einem Krankenhaus erfolgen (auch hier sind jedoch die Kapazitäten begrenzt).

Die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie ist der Auffassung, dass die Reform der Psychotherapie-Richtlinie leider keine Verbesserung in Bezug auf die Wartezeiten für einen Psychotherapieplatz bringen wird, da die Kapazitäten der kassenzugelassenen Psychotherapeuten durch die zusätzlichen Sprechstunden noch stärker gebunden werden. Zudem muss ein psychisch erkrankter Patient viele Hürden nehmen, bevor eventuell ein Psychotherapieplatz in Anspruch genommen werden kann. Nicht nur vor dem Hintergrund einer psychischen Erkrankung bedeutet dies eine große Belastung für alle Patienten. Eine Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung kann nur durch die Schaffung zusätzlicher psychotherapeutischer Kassensitze erreicht werden, dies wird jedoch von den Krankenkassen blockiert.

 

Was kann ich unternehmen, wenn ich trotz meiner Bemühungen keinen Psychotherapieplatz bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten erhalte bzw. mit sehr langen Wartezeiten rechnen muss?

Bitte drucken Sie folgenden zwei Formulare aus.

 

Formular 1
Kontaktieren Sie die Sprechstunden von drei kassenzugelassen Psychotherapeuten, notieren Sie auf dem 1. Formular „Vergebliche Therapieplatzanfragen” die Namen der Psychotherapeuten bei denen Sie keinen Psychotherapieplatz erhalten konnten sowie die Telefonnummern und das Anrufdatum/Besuchsdatum. Wenn Sie einen Sprechstundentermin bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten erhalten können, dieser Ihnen jedoch keine Folgetermine anbieten kann, lassen Sie sich durch den Psychotherapeuten auf den Formular „Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (PTV 11)” welches dem Psychotherapeuten vorliegt, bestätigen, dass in seiner Praxis keine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt werden kann. Kontaktieren Sie die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) unter der Telefonnummer 0511 – 56 99 97 93 und bitten Sie um die Vermittlung eines Psychotherapieplatzes. Notieren Sie den Namen des Mitarbeiters und das Anrufdatum, wenn Ihnen kein Psychotherapieplatz vermittelt werden kann.

 

Formular 2
Lassen Sie sich von Ihrem Arzt (z.B. Ihrem Hausarzt) auf dem 2. Formular „Notwendigkeitsbescheinigung zur Aufnahme einer Psychotherapie” bestätigen, dass Sie umgehend mit einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung beginnen müssen, um eine weitere gesundheitliche Gefährdung und weitere Chronifizierung der psychischen Symptomatik zu verhindern.

Nehmen Sie Kontakt mit Ihrer gesetzlichen Krankenkasse auf. Weisen Sie in einem persönlichen Gespräch mittels Formular 1 und 2 sowie dem Formular „Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde (PTV 11)” nach, dass Sie keinen Termin bei einem kassenzugelassenen Psychotherapeuten erhalten können und dass Ihr Arzt eine Psychotherapie für notwendig und unaufschiebbar hält. Ihre Krankenkasse ist unter diesen Bedingungen gesetzlich verpflichtet, Ihnen die Honorarkosten einer Psychotherapie nach der amtlichen Gebührenordnung der Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten und Ärztinnen/Ärzten GOP/GOÄ zu erstatten. Lassen Sie sich von Ihrer Krankenkasse bestätigen, dass die Krankenkasse die Honorarkosten von zunächst 4 probatorischen Sitzungen (diese Sitzungen dienen u.a. dazu, zu prüfen, ob Ihnen eine Psychotherapie helfen kann) nach GOP/GOÄ (amtliche Gebührenordnung der Psychotherapeuten/Ärzte) übernimmt (sollte Ihre Krankenkasse dies “grundsätzlich” ablehnen, lesen Sie bitte unten weiter!). Vereinbaren Sie mit einem Kollegen, der im Kostenerstattungsverfahren arbeitet einen 50 minütigen Ersttermin. Die hierfür anfallenden Honorarkosten nach der amtlichen Gebührenordnung der Psychotherapeuten und Ärzte GOP/GOÄ in Höhe von 100,55 € werden Ihnen bei Vorliegen einer Kostenübernahmebestätigung der Krankenkasse, erstattet.

 

Verfügt ein privat behandelnder Psychologischer Psychotherapeut über die gleiche Qualifikation wie ein kassenzugelassener Psychologischer Psychotherapeut?

Ja, beide Psychotherapeuten verfügen über die gleiche Qualifikation (Studium der Psychologie, mehrjährige Fachausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten und Approbation)!

 

Was kann ich unternehmen, wenn meine gesetzliche Krankenkasse die Kostenerstattung “grundsätzlich” ablehnt?

Trotz eindeutiger Gesetzeslage lehnen einige gesetzliche Krankenkassen die Kostenübernahme “grundsätzlich” ab. Häufige Argumente sind: “Wir sind hierzu nicht verpflichtet, das machen wir seit den 01.04.2017 nicht mehr, nur ein kassenzugelassener Psychotherapeut verfügt über die notwendige Qualifikation, dann müssen Sie ins Krankenhaus gehen, da können wir Ihnen auch nicht helfen, nehmen Sie doch Medikamente, dann brauchen Sie keine Psychotherapie…“. Häufig werden kassenzugelassene Psychotherapeuten benannt, die angeblich sofort einen Psychotherapieplatz frei hätten (manchmal in 50 km Entfernung von Ihrem Wohnort, was nicht zumutbar ist!), auf Nachfrage ist dem jedoch häufig nicht so oder der kassenzugelassene Psychotherapeut kann lediglich einen Ersttermin anbieten, eine Weiterbehandlung ist jedoch erst in mehreren Monaten möglich. Immer beliebter scheint es zu sein, Patienten eine telefonische Beratung oder ein “spezielles” Krankenkassenprogramm anstatt einer notwendigen Psychotherapie anzubieten. Einige gesetzliche Krankenkassen haben hier sehr kreative Ideen, die das Problem “zu wenig psychotherapeutische Kassensitze in Deutschland” jedoch nicht lösen …

Als gesetzlich versicherter Patient haben Sie jedoch mehrere Möglichkeiten gegen diese aus unserer Sicht unfaire Behandlung der gesetzlichen Krankenkassen vorzugehen! Sie haben die Möglichkeit gegen die Ablehnung der Krankenkasse innerhalb von 4 Wochen Widerspruch einzulegen!

 

Die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie bietet ab 2018 Hilfestellung an:

Kassenwatch

 

Bitte lesen Sie sich die folgenden Informationen durch:

Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der FDP

IGES-Studie belegt, dass PatientInnen zu wenig über ihre Rechte gegenüber Krankenkassen wissen

 

Weitere interessante Informationen:

Deutsche Rentenversicherung: Lange Warten auf die Therapie

ZDF Frontal 21: Mangel an Psychotherapeuten

Stiftung Warentest: Neue Ansprüche für gesetzliche Krankenversicherte

Stiftung Warentest: Mut zum Widerspruch

NDR: Probleme bei der Kostenerstattung

HAZ: Psychotherapeuten sind erbost über eine neue Richtlinie

Detektor: Blockieren Krankenkassen die Kostenerstattung?

 

Kontaktieren Sie die Patientenbeauftragte der Bundesregierung:

“Aufgabe der beauftragten Person (die Patientenbeauftragte) ist es, darauf hinzuwirken, dass die Belange von Patientinnen und Patienten besonders hinsichtlich ihrer Rechte auf umfassende und unabhängige Beratung und objektive Information durch Leistungserbringer, Kostenträger und Behörden im Gesundheitswesen und auf die Beteiligung bei Fragen der Sicherstellung der medizinischen Versorgung berücksichtigt werden …“

www.patientenbeauftragte.de

030 – 18 441-3424